Аннотация:

Введение: в Российской Федерации десятки тысяч людей среднего и старшего возраста страдают хроническими заболеваниями легких (муковисцидоз, поликистоз, бронхоэктатическая болезнь, опухоли и туберкулёз легких). Частым осложнением этих заболеваний является кровохарканье и лёгочное кровотечение (ЛК). Лёгочное кровотечение относится к жизнеугрожающим неотложным состояниям, при которых летальность достигает 30-50%, а при массивном кровотечении превышает 50%. Физикальными способами обследования, рентгенографией, компьютерной томографией и даже бронхоскопией не всегда удается выяснить локализацию и причину легочного кровотечения. По данным ряда авторов в 7-22% наблюдений не удается идентифицировать генез кровотечения, когда отсутствуют какие-либо эндобронхиальные или паренхиматозные изменения.

Клиника: признаком ЛК является кашель с мокротой и примесью алой пенистой крови. Кровь может поступать из носа и рта одновременно. У больного отмечаются одышка, хрипы при аускультации. В отличие от ЛК при носовых кровотечениях кровь выделяется без кашля, а при кровотечениях из пищевода, желудка при рвоте или позывах на рвоту. У пациентов с ЛК нетравматической этиологии редко отмечаются нарушения гемодинамики и выраженное снижение уровня гемоглобина крови. При ЛК травматической этиологии нарушения гемодинамики и признаки острой анемии в подавляющем большинстве наблюдений связаны не с объемом ЛК, а с общей тяжестью повреждений.

Существует множество классификаций в отечественной литературе, учитывающих как объем ЛК, так и реакцию организма на кровопотерю. С учетом накопленного клинического опыта мы рекомендуем модифицированную эндоскопическую классификацию ЛК И.Ю. Коржевой (2012).

Согласно модифицированной классификации, продолжающееся ЛК соответствует 1-й степени: 1а - профузное продолжающееся ЛК; 1b - массивное продолжающееся кровотечение из-под выполняющего бронх тромба.

Признаки состоявшегося ЛК - 2-я степень, а интенсивность кровотечения расположилась по убыванию: 2а - в бронхах обоих легких имелись жидкая кровь и сгустки; 2b - наличие крови во всех бронхах одного легкого с преобладанием ее в том или ином участке; 2с - в просвете одного долевого или сегментарного бронха видна жидкая кровь или сгустки.

Диагностика: диагностика ЛК требует комплексного подхода с определенной последовательностью действий неотложного характера: - установление самого факта ЛК с исключением кровотечения из желудочно-кишечного тракта, носоглотки и ротоглотки; - быстрая верификация источника кровотечения; - определение характера и распространенности патологического процесса в легких; - оценка объема кровопотери; - оценка характера изменений свертывающей системы крови. Необходим комплексный подход и в проведении лучевой диагностики ЛК. Это подразумевает использование рентгенологического метода, компьютерной томографии, фибробронхоскопии и ангиографии.

Рентгенографию органов грудной клетки следует выполнять всем пациентам с ЛК независимо от этиологии патологического процесса. Результаты исследования наиболее информативны при травматическом ЛК. При этом патологические тени в легком выявляются у 62,3% пострадавших от общего числа пациентов с закрытой травмой и ранениями груди, что позволяет заподозрить локализацию источника кровотечения. В 19% наблюдений при отсутствии патологических теней в легком о стороне ЛК косвенно свидетельствуют такие признаки, как переломы ребер и/или гидропневмоторакс. При закрытых повреждениях легких выявляется негомогенное затенение легочной ткани с нечеткими контурами (кровоизлияние в легкое по типу пропитывания). При этом интенсивность затенения нарастает от периферии к центру при массивных повреждениях легочной ткани. В то же время, при массивных повреждениях легкого затенение легочной ткани может быть обусловлено суммацией теней внутрилегочной гематомы и признаков аспирации крови.

Среди пациентов с бронхолегочной сосудистой патологией изменения при рентгенографии выявляются в 18,2% случаев. Изменения легких носят характер «матового стекла», что может свидетельствовать о гемоаспирации. При новообразованиях легкого локализацию источника кровотечения предполагают по наличию округлой гомогенной тени с четкими неровными контурами. Подобная картина наблюдается в 80% случаев.

Рентгенологическая картина при ЛК на фоне хронических воспалительных заболеваний легких не демонстративна и заключается в наличии умеренно выраженного диффузного пневмосклероза.

Данные первичного рентгенологического исследования косвенно свидетельствуют о локализации источника ЛК в 41% наблюдений. При травматическом ЛК этот показатель составляет 62,3%, при нетравматическом характере кровотечения - 27,2%.

Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) позволяет выявить наличие патологического процесса в легких у 70% пострадавших и больных с ЛК, что косвенно указывает на локализацию источника кровотечения. Однако, если при травматическом ЛК данные МСКТ дают возможность заподозрить источник в 93% случаев, то при нетравматическом характере кровотечения - только в 54%. Кроме того, исследование позволяет установить характер патологического процесса: ушиб легкого и травматические полости, патология сосудов, новообразования легких, деструкция легочной ткани, бронхоэктазы.

Эндоскопическое исследование необходимо выполнять всем пациентам с ЛК независимо от объема кровотечения и характера патологического процесса. При сопоставлении рентгенологических и эндоскопических данных у пациентов с травматическим ЛК совпадение источника в пределах доли легкого отмечается в 43,4% случаев. При эндоскопической верификации данных МСКТ у пациентов с травматическим ЛК совпадение источника в пределах доли легкого отмечено в 69%. При рентгенографии очаговые изменения легких по локализации источника ЛК соответствуют данным эндоскопии в 27,2% наблюдений.

При сопоставлении результатов МСКТ и эндоскопического исследования совпадение по локализации источника отмечается в 95%. верификация локализации источника кровотечения существенно разнится при продолжающемся и состоявшемся кровотечении. Локализация источника кровотечения (в пределах доли легкого) верифицируется в 95% наблюдений продолжающегося ЛК, в то время как среди пациентов с состоявшимся ЛК только в 57%. Кроме того, ФБС позволяет выявить повреждения бронхов, новообразования и деструктивные изменения бронхиального дерева.

Наиболее эффективным способом выявления источников легочного кровотечения является эндоваскулярная диагностика - инвазивная ангиография.

Эндоваскулярные методы диагностики легочных кровотечений: бронхиальные артерии (БА) ответственны за развитие нетравматического ЛК в 90% наблюдений. Бронхиальная артериография (БАГ) и эндоваскулярная окклюзия бронхиальных артерий (ЭОБА) являются малоинвазивными и наиболее эффективными методами диагностики и остановки ЛК, которые в отличие от эндоскопического метода позволяют локализовать непосредственно кровоточащий сосуд, провести остановку кровотечения, стабилизировать и подготовить пациента к операции по поводу основного заболевания.

Ангиографическое обследование включает несколько этапов. Начинают с выполнения обзорной аортографии. Ангиографию грудной аорты осуществляют путём введения рентгеноконтрастного вещества через катетер Pig Tail, установленный в дистальной части её дуги в объёме 30-40 мл со скоростью инъекции 15-20 мл/с. Это позволяет достаточно «туго наполнить» просвет аорты и при последующем анализе полученных аортограмм выявить патологически измененные бронхиальные и межреберные артерии.

Вторым этапом ангиографического обследования является селективная бронхиальная артериография, для выполнения которой используют специальные катетеры (Заявка на изобретение № 2018113791, № 2018113792, № 2018113793). Перед выбором катетера производят измерение поперечного диаметра грудной аорты на уровне тел 4-6 грудного позвонка при помощи стандартной математической программы. Выявляют наличие и места отхождения от аорты межрёберных и бронхиальных ветвей. Визуально, путём сравнения, регистрируют наиболее изменённые - расширенные, извитые стволовые (начальные) части межрёберных и бронхиальных артерий, отмечают устья изменённых артерий.

Для катетеризации устьев бронхиальных артерий часто используют катетеры Simmons 1, Cobra, Hook размером 5-6F, доставляемые в просвет аорты при помощи проводников, прямых и J-конфигурации диаметром 0,035". Однако мы придерживаемся тактики использования специализированных селективных бронхиальных катетеров собственной конструкции (Заявка на изобретение №2018113791).

Типоразмер селективного катетера определяется на основании данных измерения поперечного просвета грудной аорты. Проведение селективного катетера производят по ангиографическому проводнику коаксиально до уровня перешейка грудной аорты.

После этого ангиографический проводник удаляют. При этом катетер самостоятельно принимает форму, способствующую селективной катетеризации устьев межрёберных и бронхиальных артерий. Диагностический поиск устьев межрёберных и бронхиальных артерий осуществляют путём возвратно-поступательных движений катетером с амплитудой в 1-2 см за каждую тракцию. Эти манипуляции повторяют многократно в просвете грудной аорты, стремясь повернуть катетер рабочим концом в область задней стенки аорты, где анатомически располагаются устья межрёберных и бронхиальных артерий.

Тщательно обследуют все стенки аорты от уровня Th 3 до Th 10 для поиска устьев БА и межреберных артерий. Область диагностического поиска ограничена проекцией тел 3-6 грудного позвонка. Наиболее вероятно расположение устьев бронхиальных артерий в проекции левого главного бронха, пересекающего тень грудной аорты. Предварительная аортография позволяет дополнительно сориентироваться в поиске бронхиальных артерий.

В случаях, когда бронхиальные артерии отходят самостоятельными стволами, их устья располагаются на передней или боковой стенке грудной аорты в том же анатомическом регионе.

О попадании рабочего конца селективного катетера в устье какой-либо из межрёберных и/или бронхиальных артерий свидетельствует появление пульсирующих движений катетера, передаваемое стенкой аорты на фиксированный в устье кончик катетера. Для подтверждения селективной катетеризации устья межрёберной или бронхиальной артерии вводят рентгеноконтрастное вещество через ручной инъектор (шприц) в объёме 5-7мл со скоростью 1-2мл/с. Затем выполняют ангиографию путем ручного введения 6-8мл рентгеноконтрастного вещества. Успешная катетеризация бронхиальных артерий обычно составляет 82,8%. По разным причинам (не обнаружены устья бронхиальных артерий, нестабильное положение катетера) катетеризация бронхиальных артерий может быть неудачной в 17,2%.

Патологическими изменениями межрёберных и бронхиальных артерий считают: расширение диаметра начальных отделов артерий до 3 мм, извитой ход основного ствола и дистальных разветвлений артерии, попадание рентгеновского контраста из разветвлений бронхиальных артерий в дистальные ветви легочной артерии или лёгочные вены, поступление контрастного вещества из разветвлений бронхиальных артерий в дыхательные пути - сегментарные или долевые бронхи.

Лечение легочных кровотечений: для пациентов с ЛК травматической и нетравматической этиологии должны использоваться различные диагностические и лечебные алгоритмы.

Клинический осмотр пациента в сочетании с инструментальным (рентгенологическим, компьютерно-томографическим, эндоскопическим) исследованием позволяет отнести его к травматическому или нетравматическому характеру патологии, выявить локализацию источника кровотечения с возможной окклюзией кровоточащего сосуда.

Травматический характер ЛК отмечается при закрытых повреждениях и ранениях груди.

К нетравматическим относятся наблюдения ЛК при бронхолегочной сосудистой патологии, новообразованиях легких, неспецифических и специфических воспалительных заболеваниях, идиопатическое ЛК, легочная гипертензия вследствие ранее перенесенной тромбоэмболии легочной артерии.

Консервативное лечение: консервативные меры при лечении ЛК направлены, прежде всего, на предупреждение асфиксии. Для этого стремятся восстановить проходимость дыхательных путей, в том числе использую интубацию трахеи; нормализацию газообмена: оксигенотерапию при гипоксемии; - искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) при наличии острой дыхательной недостаточности (гипоксемия, гиперкапния, респираторный ацидоз).

Массивное ЛК является показанием для эндобронхиальной интубации. При продолжающемся ЛК расширяют объем консервативных мероприятий и применяют управляемую гипотензию, коррекцию факторов свертывания, коррекцию фибринолиза, проводят инфузионно-трансфузионную терапию, обеспечивают коррекцию дыхательных нарушений и респираторную поддержку.

Эндоскопическое лечение: в качестве эндоскопических методов используют санационную бронхоскопию и окклюзию бронхов. Всем пациентам с ЛК при ФБС помимо установления локализации источника проводят санацию трахеобронхиального дерева. Показаниями к повторным ФБС служат повторные эпизоды ЛК, отсутствие стабильного гемостаза на предыдущем исследовании у пациентов, находящихся на ИВЛ, наличие фиксированных сгустков крови в бронхах, не позволяющих уточнить диагноз, в том числе разрывы бронхов, новообразования.

Клапанную бронхоблокацию выполняют у пациентов с продолжающимся ЛК 1а, b степени. Эндобронхиальный клапан (Medlung) устанавливают в долевые бронхи.

Интенсивность ЛК иногда требует выполнения ригидной бронхоскопии под высокочастотной вентиляцией легких. Через тубус бронхоскопа в просвет кровоточащего бронха вводят катетер для аспирации крови, что позволяет безопасно установить эндобронхиальный клапан и добиться временного гемостаза. Кроме этого, путем тампонирования кровоточащего бронха поролоновой губкой можно добиться гемостаза. Таким образом, при клапанной бронхоблокации гемостаз достигается в 100% случаев. Это позволяет в спокойных условиях выполнить дополнительные исследования и определить дальнейшую тактику лечения.

Эндоваскулярные методы диагностики и лечения легочных кровотечений: бронхиальная артериография при обнаружении источников легочного кровотечения у больных с ЛК нетравматической этиологии в подавляющем большинстве наблюдений трансформируется в лечебное вмешательство с проведением эндоваскулярной окклюзии бронхиальных артерий.

Этот этап выполняется только в случаях обнаружения поступления контрастного вещества из разветвлений бронхиальных артерий в сегментарные или долевые ветви лёгочной артерии, или дыхательные пути (экстравазация). Через селективный катетер, фиксированный в устье патологически измененной бронхиальной артерии, вводится взвесь сферических микроэмболов, смещанных с изотоническим раствором NaCl и рентгеноконтрастным веществом в объёмном соотношении 1:1:1. Объём взвеси, необходимой для эндоваскулярной окклюзии просвета бронхиальной артерии, определяется характером гиперплазии ствола и разветвлений бронхиальной артерии, и может колебаться от 2-3 мл до 10-12 мл. В качестве эмболизирующего материала нередко используют множество материалов: металлические спирали, желатиновую губку, поливинилалкоголь (РК4) и клеи. Эмболизат PVA с размером частиц 350-500 мкм является рекомендованным, наиболее часто применяемым в мире, так как не проникает через небольшие бронхолегочные анастомозы, размер которых составляет около 325 мкм.

Эмболизирующую взвесь вводят порциями по 1-2 мл, медленно под контролем рентгеноскопии. Контроль полноты окклюзии просвета бронхиальной артерии осуществляют после появления «симптома стояния контраста», которое выражается в замедленном протекании эмболизирующей взвеси. Окклюзию бронхиальной артерии считают достаточной, если в основную часть периферических разветвлений и ствола бронхиальной артерии рентгеноконтрастное вещество не поступает - просвет артерии блокирован.

Проксимальная эмболизация гипертрофированных бронхиальных артерий с использованием только металлических спиралей связана с риском «потери» дистальных коллатералей, которые, развившись, могут явиться причиной рецидива ЛК. Поэтому эмболизация спиралями при ЛК, как правило, сочетается с дозированным применением PVA. Окклюзию проводят под тщательным рентгеноскопическим контролем, периодически вводя в артерию рентгеноконтрастное вещество. При наступлении окклюзии сосуда введение эмболов прекращают. Через 5 мин выполняют контрольную ангиографию. При сохранении окклюзии эмболизацию прекращают, после чего продолжают поиск дополнительных источников кровоснабжения патологически измененного участка легкого. Если на контрольной ангиограмме выявляют значительный сброс рентгеноконтрастного вещества в аорту, а полной окклюзии БА достичь не удается, введение эмболов прекращают. Положительным результатом вмешательства считается прекращение контрастирования БА. Противопоказаниями для вмешательства являются нестабильная позиция катетера в БА, риск эмболизации спинальных артерий.

Непосредственная эффективность ЭОБА составляет 75-85%. Рецидив ЛК в течение первых 2 мес. может отмечаться в 12,5% случаев.

Успешная эндоваскулярная окклюзия бронхиальных артерий может быть достигнута, по данным разных авторов, в 42,8-100%. При этом остановка кровотечения может наступить в 1-е сутки после РЭО в 100%. Но, все же, не исключены ранние рецидивы выраженного кровохарканья, примерно в 2%. Как правило, при некупированном гипертоническом кризе. Отдаленные рецидивы кровохарканья или легочного кровотечения отмечаются чаще - в 7-41%.

Известна частота различных осложнений. Пульсирующая гематома в месте пункции бедренной или лучевой артерии встречается в 2% всех лечебных эндоваскулярных вмешательств по поводу кровохарканья. Это примерно соответствует общей статистике рентгенохирургических операций.

Самые тяжелые осложнения - неврологические. Близость устьев бронхиальных и межреберных артерий от источников кровоснабжения спинного мозга и обилие анастомозов между артериями, кровоснабжающими легкие, бронхи, грудную стенку и спинной мозг, внутригрудные нервные стволы, вот причина этих осложнений. Так, по данным разных авторов спинальный инсульт после эмболизации бронхиальных артерий встречается в 4% наблюдений. Парез голосовых связок (односторонний) в 2%. Как правило, это связано с применением жидкого эмболизата или микроэмболов менее 100 мкм в диаметре.

Заключение: в обследовании пациентов с ЛК требуется комплексный подход и использование максимально возможного количества лучевых методов диагностики в кратчайшее время.

Для лечения ЛК необходим дифференциальный подход к методам гемостаза в зависимости от этиологии патологического процесса.

Данные рентгенологического исследования косвенно свидетельствуют о локализации источника ЛК в 41% наблюдений в целом, в том числе, в 62,3% при травматической и в 27,2% - нетравматической этиологии кровотечения. Компьютерная томография позволяет выявить наличие патологического процесса в легких в 70,7% наблюдений (в 93% - при травматическом и в 54% - нетравматическом характере патологии), что также косвенно свидетельствует о локализации источника кровотечения.

При фибробронхоскопии удается верифицировать локализацию источника продолжающегося кровотечения в 95% наблюдений и состоявшегося - в 57,3%.

При помощи бронхиальной артериографии в большинстве наблюдений легочных кровотечений нетравматической этиологии удается не только верифицировать источник кровотечения, но и выполнить эффективную окклюзию кровоточащего сосуда, что позволяет избежать неотложных операций на высоте кровотечения. При этом обязательным является выключение всех бронхиальных артерий и других системных артерий, принимающих участие в кровоснабжении патологической зоны. В противном случае вероятен рецидив ЛК за счет реваскуляризации.

При ЛК травматической этиологии эндоваскулярные технологии не могут быть использованы ввиду того, что источником ЛК при этом чаще всего служат сосуды малого круга кровообращения, эмболизация которых нецелесообразна и чревата серьезными осложнениями.

Аннотация:

Введение: причиной развития травматических грыж диафрагмы является повреждение ее вследствие открытой или закрытой травмы. В современных условиях травма диафрагмы наиболее часто встречается при ката- и автотравме, и на фоне других повреждений может оставаться незамеченной.

Дислокация органов брюшной полости в плевральную происходит в различные, иногда длительные, сроки после травмы. Это определяется постепенным увеличением размеров дефекта за счет разности давлений в брюшной и плевральной полостях.

Цель: изучить значение лучевых методов в диагностике травматических грыж диафрагмы.

Материалы и методы: представлены два редких клинических наблюдения диагностики травматических диафрагмальных грыж. В одном наблюдении - женщина 81 года, во втором - мужчина 66 лет

Результаты: у женщины в анамнезе травма в результате дорожно-транспортного происшествия 10 лет назад, на основании комплексного обследования выявлена посттравматическая грыжа правой половины диафрагмы с дислокацией в плевральную полость тонкой и толстой кишки.

Во втором наблюдении (у мужчины) выявлен старый разрыв левой половины диафрагмы неизвестной давности с дислокацией большей части кишечника и левой почки.

Заключение: Для диагностики травматических грыж диафрагмы необходимо комплексное обследование пациентов. Обзорная рентгенография позволяет выявить дислокацию органов брюшной полости в плевральную, а исследование желудочно-кишечного тракта с водорастворимым контрастным препаратом - нарушение пассажа.

Мультиспиральная компьютерная томография при данной патологии имеет большое значение, так как тонкие срезы дают наибольшую разрешающую способность. Построение многоплоскостных реформаций позволяет получить более полную информацию о дислокации органов, визуализировать дефект диафрагмы и определить его точную локализацию.

Список литературы

1.      Абдоминальная травма. Руководство для врачей (Под ред. А.С. Ермолова). М.: Видар-М. 2010; 386-399. 

2.      Корабельников И.Д. Травматические диафрагмальные грыжи (Под ред. В.А. Чернавского). М.: Медгиз. 1951; 12-62

3.      Борисов А.Е., Кубачев К.Г., Кукушкин А.В. и др. Диафрагмальные грыжи. Диагностика и хирургическое лечение. Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2012; 171 (6): 38-42.

4.      Плеханов А.Н. Хирургия травматических диафрагмальных грыж. Вестник хирургии им И.И. Грекова. 2012; 171(5): 107-110.

5.      Алиев С.А., Байрамов Н.Ю., Алиев Э.С. Особенности диагностики и тактики хирургического лечения разрывов диафрагмы при закрытой сочетанной травме груди и живота. Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2014; 173 (4): 66-72.

6.      Thiam O., Konate I., Gueye M.L. et al. Traumatic diaphragmatic injuries: epidemiological, diagnostic and therapeutic aspects. Springer Plus. 2016; 5 (1): 1614. doi: 10.1186/s40064-016-3291-1.

7.      Al Skaini M.S., Sardar A., Haroon H. et al. Traumatic diaphragmatic hernia: delayed presentation with tension viscerothorax - lessons to learn. Ann R Coll Surg Engl. 2013; 95 (2): 27-29. doi: 10.1308/ 003588413X 13511609955337.

8.      Fischer N.J., Aiono S. Delayed presentation of a traumatic diaphragmatic hernia presenting as a large bowel obstruction: a case report. ANZ J Surg. 2016; 86 (1-2): 9798. doi: 10.1111/ans.125968.

9.      Кубачев К.Г., Кукушкин А.В, Зайцев Д.А. Диагностика и хирургическое лечение ущемленных диафрагмальных грыж. ВестникСПбГУ. 2012; 11(1): 89-97. 

10.    Чикинев Ю.В., Дробязгин Е.А. Посттравматические диафрагмальные грыжи (диагностика и лечение). Acta Biomedical Scientifica. 2017 ; 2 (6): 163-166.

11.    Aissa A., Hassine A., Hajji H. et al. Complication rare d'une hernie diaphragmatique gauche post-traumatique. Rev Pneumol Clin. 2013; 69(6): 331-335. doi: 10.1016/j.pneumo.2013.04.006.

12.    Hajong R., Baruah A. Post-traumatic diaphragmatic hernia. Indian J Surg. 2012; 74 (4): 334-335. doi: 10.1007/s12262-012-0418-7.

13.    Ercan M., Aziret M., Karaman K. et al. Dual mesh repair for a large diaphragmatic hernia defect: An unusual case report. Int J Surg Case Rep. 2016; 28: 266-269. doi: 10.1016/j.ijscr. 2016.10.015.

14.    Al-Koudmani I., Darwish B., Al-Kateb K., Taifour Y Chest trauma experience over eleven-year period at al-mouassat university teaching hospital-Damascus: a retrospective review of 888 cases. J Cardiothorac Surg. 2012; 7: 35. doi: 10.1186/1749-8090-7-35.

15.    Akar E., Kaya H. Traumatic rupture of the diaphragm: A 22-patient experience. Biomedical Research. 2017; 28 (20): 8706-8710.

16.    Михеев А.В., Трушин С.Н., Баззаев Т.М. и др. Ущемленная правосторонняя травматическая диафрагмальная грыжа. Альманах института хирургии им. А.В. Вишневского. 2017; 2: 148-149.

17.    Плаксин С.А., Котельникова Л.П. Двусторонние посттравматические диафрагмальные грыжи. Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2015; 174 (1): 47-51.

18.    Gali B.M., Bakari A.A., Wadinga D.W., Nganjiwa U.S. Missed diagnosis of a delayed diaphragmatic hernia as intestinal obstruction: a case report. Niger J Med. 2014; 23 (1): 83-85.

19.    Demuro J.P A delayed traumatic diaphragmatic hernia presenting with a bowel obstruction 20 years postinjury. J Clin Diagn Res. 2013; 7(4): 736-738. doi: 10.7860/JCDR/2013/4755.2898.

20.    De Nadai T.R., Lopes J.C., Inaco Cirino C.C. et al. Diaphragmatic hernia repair more than four years after severe trauma: Four case reports. Int J Surg Case Rep. 2015; 14: 72-76. doi: 10.1016/j.ijscr.2015.07.014.

21.    Wadhwa R., Ahmad Z., Kumar M. Delayed traumatic diaphragmatic hernia mimicking hydropneumothorax. Indian J Anaesth. 2014; 58 (2): 186-189. doi: 10.4103/ 0019-5049.130825.

22.    Falidas E., Gourgiotis S., Vlachos K., Villias C. Delayed presentation of diaphragmatic rupture with stomach herniation and strangulation. Am J Emerg Med. 2015; 33 (9): 1329. e1-3. doi: 10.1016/j.ajem.2015.02.052.

23.    Gao J.M., Du D.Y, Li H. et al. Traumatic diaphragmatic rupture with combined thoracoabdominal injuries: Difference between penetrating and blunt injuries. Chin J Traumatol. 2015; 18 (1): 21-26.

24.    Liao C.H., Chu C.H., Wu YT. et al. The feasibility and efficacy of laparoscopic repair for chronic traumatic diaphragmatic herniation: introduction of a novel technique with literaturereview. Hernia. 2016; 20 (2): 303-309. doi: 10.1007/s10029-015-1405-2.

Аннотация:

Цель. Изучение показаний рентгеновской компьютернойтомографии (РКТ) семиотики повреждений легких при закрытой травме груди.

Материалы и методы. За 2008-2009 годы в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского с различными формами легочных кровоизлияний после закрытой травмы груди поступили 90 пострадавших от 15 до 83 лет (средний возраст - 33,8 года). Среди них 71 (78,9%) мужчина и 19 (21,1%) женщин. Диагноз был установлен с помощью рентгеновской компьютерной томографии (РКТ).

Результаты. В первые сутки после травмы ушиб легкого различной интенсивности и распространенности имели все пострадавшие. Из них у 67% пациентов - в сочетании со скоплениями крови и (или) газа в толще легкого - гематома, гемопневматоцеле и пневматоцеле. В ходе динамического наблюдения (гемопневматоце-ле и пневматоцеле - динамика одного патологического процесса) регрессирование очагов ушиба проходило постепенно - структура травматических полостей в легком постоянно трансформировалась.

Выводы. Применение РКТ при закрытой травме груди позволяет уточнить локализацию, характер и объем повреждения легкого и объективно документировать динамику патологического процесса. 

Список литературы

1.      Ермолов А.С. Основные принципы диагностики и лечения тяжелой сочетанной травмы. 80 лекций по хирургии. Под ред. В.С.   Савельева.   М.:   Литтерра.   2008;507-514

2.      Collins J. Chest wall trauma. J. Thorac. Imaging. 2000; 15: 112-119.

3.      Miller D.L., Mansour K.A. Blunt traumatic lung injuries. Thorac. Surg. Clin. 2007; 17: 57-61.

4.      Неотложная лучевая диагностика механических повреждений. Руководство для врачей. Под ред. В.М. Черемисина, Б.И. Ищен-ко. С.-Пб.: Гиппократ. 2003; 448.

5.      Marts B. et al. Computed tomography in the diagnosis of blunt thoracic injury. Am. J. Surg. 1994; 168: 688-692.

6.      Wanek S., Mayberry J.C. Blunt thoracic trauma. Flail chest, pulmonary contusion and blast injury. Crit. Care. Clin. 2004; 20: 71-81.